Fisioterapia – Alessandra Arkie e Kenia Guerra Baumann – Janeiro 2008

Se você sente dor na região glútea (nádega), quadril, lombar, membro inferior e também formigamento ou dormência, que podem irradiar em direção à perna do lado acometido, dê uma lida nesta matéria.

As lesões esportivas são comuns e específicas de acordo com a natureza do esporte. No caso da corrida, o toque repetido do pé no solo transfere as forças mecânicas dos membros inferiores até a coluna. E se algo não está harmônico neste “caminho das forças”, as lesões podem aparecer com mais freqüência.

Quando falamos em lesões pensamos logo nas que são causadas pelo esporte ou atividade física praticada. Porém, existem lesões que são decorrentes de nossas atividades do dia-a-dia ou as que são provocadas pela junção de maus hábitos posturais mais o esporte.

É o caso da Síndrome do Piriforme, que é uma patologia que pode acontecer por associação de fatores presentes no nosso dia-a-dia e na prática esportiva.

O que é?

A Síndrome do Piriforme é uma irritação do nervo ciático provocada pelo aumento da tensão ou espasmo do músculo piriforme.

O piriforme é um músculo pequeno e profundo, localizado na nádega, sob os glúteos e tem como função a rotação externa da coxa, que é quando o joelho “olha” para fora, além de auxiliar na abdução (abertura da coxa). Sua localização vai do sacro (porção final da coluna) até o fêmur (osso da coxa). O nervo ciático passa debaixo deste músculo, mas em algumas pessoas (10%) ele passa através dele, o que aumenta a predisposição para a síndrome (figura 1). Se o músculo se tensionar pode haver compressão do nervo ciático o que causa dor, com irradiação para a perna.

Alguns estudos relatam predominância maior de casos em mulheres numa proporção de 6:1.

Figura 1 tirada do site: www.tpmassageball.com/upperhamstring.php?sym=13 (vista da região posterior do quadril – nádega)

O que causa?

A causa mais comum é a tensão e encurtamento do músculo piriforme. Porém tensão e encurtamento da musculatura próxima a ele (coluna, nádega e quadril)  também geram tensão neste músculo, predispondo à compressão do nervo ciático.

É comum em esportes que requerem corrida, mudança de direção ou descarga de peso excessiva. Os seguintes fatores podem também favorecer o aparecimento da síndrome: corrida em terrenos duros ou irregulares, subir escadas, atividades que exijam muito agachamento e uso de calçados inapropriados para o tipo de pisada ou gastos demais.

No caso de pronação excessiva, o membro inferior sofre uma rotação excessiva, o que sobrecarrega a tíbia, joelho, quadril e coluna. Por isso é importante a utilização de calçados adequados para o tipo de pisada.

Quem anda e principalmente corre com a ponta do pé muito aberta, para fora (tipo dez para as duas) tem mais chances de tensionar o piriforme, pois fica o tempo todo estimulando o músculo na sua função, que é rodar a coxa para fora juntamente com o pé quando o joelho está esticado.

O aumento rápido na intensidade ou duração dos treinos pode contribuir para o aparecimento da síndrome por sobrecarga do piriforme. Traumas diretos podem provocar edema na região do piriforme ou causar uma tensão e conseqüente compressão e irritação do nervo ciático.

Um desequilíbrio muscular entre os rotadores internos e externos do quadril, como no caso de rotadores externos mais fortes que os internos, contribuem para encurtar o piriforme, além de desequilíbrios da pelve. Os distúrbios na biomecânica dos membros inferiores e coluna, incluindo distúrbios na marcha, vícios (maus hábitos) e alterações posturais também podem causar a síndrome.

Manter a postura sentada por longos períodos, principalmente com a coxa em rotação externa (como ao dirigir) diminui o aporte sanguíneo para a região do músculo e altera a fisiologia do piriforme (e dos músculos próximos à ele também) e provoca encurtamento.

Como esta é uma patologia causada por um aumento na tensão do músculo (ou espasmo), a falta de alongamento irá contribuir para que a musculatura envolvida se tensione ainda mais e piore os sintomas.

Sintomas

As queixas incluem dor que pode acontecer em alguns locais como: na região glútea (nádega), quadril, lombar, membro inferior e também formigamento ou dormência, que podem irradiar em direção à perna do lado acometido.

A dor pode ser reproduzida na rotação externa do quadril resistida, que é quando tentamos impedir o movimento de afastar os joelhos, ou seja, o joelho vai para fora e o pé para dentro, como ao cruzar uma perna sobre a outra. Ou quando se força o movimento contrário (rotação interna), isto é, quando forçamos o movimento de levar o joelho para dentro e o pé para fora.

Numa avaliação postural, o membro inferior acometido pode apresentar uma rotação externa maior que o não acometido (com o joelho esticado o pé roda para fora e sentado, o joelho “olha” para fora).

Medidas a serem tomadas

Procurar um médico para que o diagnóstico seja estabelecido, descartando a possibilidade de outras patologias que têm sintomas parecidos com a Síndrome do Piriforme é a primeira atitude a ser tomada. Deve ser feito um exame físico detalhado para descartar a possibilidade de hérnia discal, problemas associados à compressão nervosa na região lombar (estreitamentos de forames), artroses ou patologias da região sacro-ilíaca.

Como é uma condição patológica que não se comprova em exames de imagem, o diagnóstico é estabelecido com base no exame físico e nos sintomas, o que pode acarretar em erro no diagnóstico e dificuldade no tratamento, ao se focar em coluna quando o problema está na região do quadril.

Depois de confirmado o diagnóstico, podem ser prescrito medicamentos para auxiliar no alívio da dor e relaxar a musculatura. Pode ser orientado repouso relativo (parar corrida ou qualquer outra atividade física por um tempo) ou apenas a redução no ritmo da corrida. Porém é importante a realização da fisioterapia, onde será orientado um programa de exercícios para equilibrar a musculatura, além de técnicas diversas para alívio dos sintomas, de acordo com cada quadro apresentado. Com isso, a prática esportiva acontecerá sem riscos de retorno dos sintomas.

Tratamento

O tratamento tem como objetivos a redução da dor, melhora da flexibilidade e força e diminuição da tensão do músculo piriforme e dos músculos próximos à região, através de técnicas de massagem. Poderão ser utilizados aparelhos como ultra-som e TENS para o alívio da dor e formigamento/dormência e deve ser orientado um programa de alongamentos e fortalecimentos para que o retorno ao ritmo de corrida seja seguro e com boa performance.

A utilização de ultra-som e massagem são técnicas efetivas para remover metabólitos e tecido cicatricial (evita fibrose), além de acelerar a resolução da lesão.

A aplicação de gelo deverá ser feita para diminuir a dor, pois o gelo tem efeito analgésico e antiinflamatório. Pode ser feito da seguinte forma: coloque várias pedras de gelo num saco plástico e amarre. Coloque este saco dentro de um tecido fino e úmido e coloque na região glútea, mantendo por 20 minutos. Repetir 3 vezes por dia e não tomar banho logo após a aplicação, para não interromper o efeito do gelo.

Os exercícios devem ser iniciados assim que houver algum alívio da dor, de acordo com o quadro apresentado pelo paciente. Os alongamentos devem ser feitos no início de forma leve e os fortalecimentos devem ser introduzidos gradualmente.

Todos os músculos envolvidos, além do piriforme, devem ser alongados e fortalecidos para que funcionem em harmonia sem causar nenhum transtorno ao atleta no futuro. Porém, nesta matéria, deixaremos sugestões de alongamentos mais voltados ao piriforme (e músculos com a mesma função que a dele). É importante salientar que estes exercícios não devem ser utilizados como forma de tratamento, e sim apenas como auxiliares.

O retorno ao esporte deve ser um processo gradual. O tempo de retorno dependerá da extensão da lesão e do nível de atividade praticada.

Alongamentos

Estes alongamentos devem ser feitos com o lado direito e o esquerdo, mesmo que a dor se localize apenas de um lado, para não deixar a musculatura desequilibrada.

1. Deitado de barriga para cima, flexione um dos joelhos, apoiando o pé no chão, e cruze a outra perna sobre esta (apoiando o tornozelo no joelho oposto). Em seguida, traga as pernas, nesta posição, em direção ao peito, até sentir alongar, segurando a perna dobrada (e não a cruzada) com as duas mãos (Foto 1). Caso não consiga segurar (se as mãos não chegarem na perna), use uma faixa ou toalha para auxiliá-lo, passando-a por trás da coxa, no local onde as mãos deveriam estar. O músculo a ser alongado será o da perna que está cruzada. Mantenha a posição por 30 segundos, repita 3 vezes e inverta a posição para alongar o lado oposto.

2. Colocar uma caneleira de 1 kg próxima ao tornozelo e deitar de barriga para baixo. Dobrar o joelho do lado afetado num ângulo de 90 graus (Foto 2). Levar o pé para fora, sem afastar a coxa, permitindo apenas que ela rode para fora também (Foto 3). Tente relaxar, permitindo que o peso no seu tornozelo leve seu pé em direção ao chão e alongue a musculatura. Manter a posição por 30 segundos e repetir 3 vezes com cada perna.

3. Para alongar o lado direito: Deitado de barriga para cima, dobre o joelho direito, trazendo-o em direção ao peito e segure-o com a mão esquerda. Puxe o joelho em direção ao ombro esquerdo e com a mão direita, segure no tornozelo ou no dorso do pé, levando o pé para fora (Foto 4). Mantenha a posição por 30 segundos e repita 3 vezes.

Para alongar o lado esquerdo, é só inverter a posição: dobre o joelho esquerdo, trazendo-o em direção ao peito e segure-o com a mão direita. Puxe o joelho em direção ao ombro direito e com a mão esquerda, segure no tornozelo, levando o pé para fora. Mantenha a posição por 30 segundos e repita 3 vezes.

4. Em pé, coloque o pé do lado afetado sobre uma cadeira ou degrau (com joelho e quadril dobrados) de forma que seu joelho fique num ângulo de 90 graus. Com a mão do lado oposto, traga o joelho para dentro (em direção à perna que está apoiada no chão), mantendo o pé que está na cadeira ou degrau apoiado no mesmo lugar do início do exercício (Foto 5). Mantenha a posição por 30 segundos e repita 3 vezes com cada lado.

Relaxamento

Usar bolinha de tênis para relaxar pontos doloridos: você pode deitar num colchonete e colocar uma bolinha de tênis sob os pontos de dor, na região da nádega e quadril. Mantenha a bolinha pressionando o local por 15 a 20 segundos. Em seguida, identifique outro ponto doloroso, posicione a bolinha e mantenha por mais 15 a 20 segundos e assim por diante. Trabalhe todos os pontos que estiverem doloridos.

Depois de trabalhar todos os pontos doloridos, cruze a perna envolvida sobre a não envolvida, apoiando o tornozelo sobre o joelho oposto. Coloque a bolinha novamente nos pontos de dor para trabalhar pontos mais específicos do piriforme.

Dicas

• Suspenda ou reduza a freqüência e intensidade dos treinos para a realização do tratamento e vá retornado aos poucos até chegar no ritmo anterior à lesão.
• Em caso de dor, use gelo após os treinos.
• No caso de diagnóstico comprovado de Síndrome do Piriforme, evite dirigir por tempo prolongado. Se não der, faça paradas para movimentar e relaxar a musculatura.
• É importante alongar conjuntamente com o fortalecimento e a massagem.
• Técnicas de massagem podem ser usadas para relaxar a tensão no músculo piriforme (ajuda a realinhar as fibras do músculo). Além disso, melhora o fluxo sanguíneo, o que auxilia na recuperação do músculo. A massagem pode ser aplicada em dias alternados.
• Nos treinos, fortalecer o piriforme alongando-o em seguida.
• Mantenha os alongamentos por 30 segundos para que sejam efetivos.
• Alongar também a musculatura da coluna lombar, quadris e membros inferiores.
• Dormir com almofada entre os joelhos quando estiver deitado de lado. Isso deixa a musculatura do quadril numa posição neutra, diminuindo a tensão.

Prevenção

Os passos a seguir podem evitar o aparecimento ou o retorno dos sintomas da síndrome do piriforme:

• Faça um bom aquecimento para preparar a musculatura e tendões para a corrida. Sem aquecimento a musculatura pode ficar mais tensa, o que limita o fluxo sanguíneo, diminuindo o suporte de oxigênio e nutrientes para o músculo.
• Respeite o tempo de descanso e recuperação principalmente quando o treino for mais puxado.
• Alongue-se. É importante alongar a musculatura do quadril, nádegas e coluna lombar para evitar a tensão do piriforme. O alongamento não precisa estar associado à corrida. Você pode alongar em casa, depois de correr. Manter uma boa flexibilidade evita muitas lesões.
• Se você tiver uma pausa no treino, mantenha os alongamentos, principalmente se houver, no seu dia-a-dia, situações que possam comprimir a região, como ficar sentado por tempo prolongado.
• Procure um profissional para avaliar a postura e biomecânica pois se você tem pronação excessiva ou tem uma perna maior que a outra pode estar mais predisposto a desenvolver a síndrome.
• Faça RPG (Reeducação Postural Global) para melhorar a postura e corrigir qualquer alteração que possa atrapalhar a biomecânica da corrida.
• Mantenha exercícios regulares de quadril e alongamento do piriforme.
• Utilize calçados adequados para a atividade esportiva que pratica e cuidado com calçados muito velhos, pois eles podem alterar a posição do membro inferior e mudar a biomecânica do quadril, joelho, pé e coluna.